Хориоамнионит при беременности что это

Хориоамнионит

Хориоамнионит при беременности что это

Хориоамнионит — это инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости, вызванное полимикробными ассоциациями. Проявляется гипертермией, болью в области матки, гнойными или сукровичными выделениями из влагалища. Возможно субклиническое течение заболевания с минимальной симптоматикой.

Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, КТГ плода, лабораторных исследований, УЗИ малого таза.

Тактика ведения беременной предполагает срочное родоразрешение через естественные родовые пути или путем кесарева сечения с одновременным назначением интенсивной антибактериальной, противовоспалительной, инфузионной терапии.

Хориоамнионит (интраамниотическая инфекция, амниотический инфекционный синдром) чаще возникает во II триместре и, по данным разных авторов, выявляется у 0,9-10,5% беременных. Развитие заболевания в III триместре обычно связано с длительным безводным периодом после преждевременного излития вод.

Патологию чаще обнаруживают у женщин, страдающих хроническими генитальными и экстрагенитальными инфекциями.

Актуальность своевременной диагностики и лечения антенатального инфицирования обусловлена тем, что хориоамнионит является одной из наиболее распространенных причин преждевременного прерывания беременности, повышает вероятность возникновения угрожающих жизни осложнений для плода и женщины.

Хориоамнионит

Воспаление окружающих плод оболочек — полимикробное инфекционное заболевание, вызванное ассоциацией из двух и более патогенных или условно-патогенных микроорганизмов.

Непосредственными возбудителями хориоамнионита могут стать стрептококки группы В, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др.

Для начала воспалительного процесса, как правило, требуется сочетание нескольких предрасполагающих условий, основными из которых являются:

  • Наличие инфекционного очага. Инфицирование амниотических оболочек обычно происходит восходящим путем. Риск развития хориоамнионита повышается при наличии бактериального вагиноза, вульвовагинита, кольпита, эндоцервицита, эндометрита. Нисходящее инфицирование возможно при сальпингитах, оофоритах, аднекситах. Не исключен гематогенный занос микроорганизмов из существующих экстрагенитальных очагов хронической инфекции.
  • Доступ к матке и плодному пузырю. В 98% случаев физиологической беременности амниотическая жидкость стерильна. От инфицирования ее защищают плодные оболочки и слизь, замыкающая канал шейки матки. Действие этих защитных механизмов ослабляется при истмико-цервикальной недостаточности, подтекании околоплодных вод, разрыве плодного пузыря. Вероятность воспаления особенно возрастает в родах с безводным промежутком более 24 часов.
  • Инвазивные диагностические и лечебные манипуляции. В некоторых случаях при осложненном течении беременности, подозрении на аномалии развития или болезни плода выполняют исследования с проникновением в полость матки и плодный пузырь. Наиболее опасными в плане развития хориоамнионита являются амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез. Инфицирование также возможно в ходе амниоинфузии и внутриутробного переливания крови.
  • Снижение иммунитета. Более активное размножение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов происходит при ослаблении защитных сил организма. Провоцирующими факторами иммунной недостаточности становятся простудные заболевания, обострения экстрагенитальной патологии, длительные или интенсивные физические и психические нагрузки, прием медикаментов с прямым или вторичным иммуносупрессорным эффектом.

Риск возникновения хориоамнионита также возрастает с началом естественных родов, особенно если в их ходе многократно проводятся пальцевые влагалищные исследования после вскрытия плодных оболочек или выполняется внутренняя кардиотокография плода для получения объективных данных о его состоянии и характеристиках сократительной активности матки.

При нормальном течении беременности развитию воспалительных изменений в хорионе и других плодных оболочках препятствуют естественные плацентарные механизмы защиты, представленные несколькими видами Toll-подобных рецепторов, которые определяют присутствие лигандов микроорганизма и инициируют протективную реакцию в ответ на повреждение эпителия.

Выделение дефензинов, секреторных лейкоцитарных ингибиторов протеиназ, элафинов способствует лизису бактерий и инактивации их повреждающих факторов.

Массивное восходящее, нисходящее или гематогенное поступление инфекционных агентов провоцирует срыв местного иммунитета, а вырабатываемые ими протеазы разрушают волокна коллагена, входящего в состав плодных оболочек, оказывают прямое повреждающее действие на плаценту.

Опосредованные эффекты, способствующие развитию воспалительного процесса при хориоамнионите, связаны с выделением цитотоксичных цитокинов и матриксных металлопротеаз, апоптозом.

Повышенная концентрация микробных фосфолипаз в околоплодной жидкости способствует усиленному синтезу простагландинов из тканевых фосфолипидов, что сопровождается преждевременным началом родовой деятельности. Заглатывая инфицированную амниотическую жидкость, плод внутриутробно заражается.

Более чем в 80% случаев заболевания страдает фетоплацентарный комплекс – воспаление распространяется на межворсинчатое пространство, тромбируются сосуды базальной децидуальной оболочки.

При систематизации клинических форм хориоамнионита учитывают течение патологического процесса — скорость его развития и выраженность клинических проявлений. С остротой воспаления напрямую связаны морфологические изменения, происходящие в тканях околоплодных оболочек, и вероятность возникновения осложнений. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии, различают два вида хориоамнионита:

  • Острый. Наиболее распространенная форма заболевания. Воспаление развивается быстро, проявляется выраженной симптоматикой. В оболочках, окружающих плод, формируются лейкоцитарные инфильтраты, в процесс обычно вовлечены плацента, хорион, амнион, пуповина. Характерно поражение сосудов в виде хориональных васкулитов, фуникулита.
  • Хронический. Наблюдается крайне редко, преимущественно у пациенток с герпесом, сифилисом, токсоплазмозом. Сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, Rh-конфликтом. Определяется по наличию осложнений. Морфологически обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация внеплацентарных оболочек и хронический виллит.

При остром течении заболевания у беременной появляются боли различной интенсивности в нижней части живота. Она могут иррадиировать в паховую область, крестец, усиливаться при прощупывании матки через переднюю брюшную стенку. Температура тела зачастую повышена до 38° С и выше, у пациентки возникает выраженный озноб, пульс учащается до 100 сокращений в минуту и выше.

Общее самочувствие женщины ухудшается, она испытывает слабость, быструю утомляемость. Могут наблюдаться патологические влагалищные выделения с неприятным запахом — серо-зеленые (гнойные) или с примесью крови.

В ряде случаев хориоамнионит протекает бессимптомно и диагностируется после внезапно прервавшейся беременности или по наличию характерных осложнений послеродового периода.

Наиболее серьезными осложнениями хориоамнионита являются фетоплацентарная недостаточность, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслоение нормально расположенной плаценты, досрочные роды во 2-3 триместрах.

У таких беременных чаще возникают бактериемия, слабость родовой деятельности, атонические послеродовые кровотечения, тромбоэмболии, послеродовые эндометриты, акушерские перитониты, тазовые абсцессы, инфекционные осложнения травматических ран, полученных в родах.

Возможны коагулопатии, септический шок, респираторный дистресс-синдром.

Нарушение нормального функционирования фетоплацентарного комплекса при хориоамнионите может спровоцировать задержку развития плода. У новорожденных повышен риск получения травм в родах, развития врожденных неонатальных инфекций (пневмонии, сепсиса, менингита), церебрального паралича и смерти.

Поскольку хориоамнионит представляет серьезную угрозу дальнейшему течению беременности, при подозрении на развитие заболевания все обследования выполняются в экстренном порядке. Диагностический поиск направлен на выявление признаков локального воспаления околоплодных оболочек, оценку состояния плода и определение возможных возбудителей. Наиболее информативны для постановки диагноза:

  • Осмотр на кресле. Бимануальное влагалищное исследование позволяет обнаружить болезненность маточной стенки, расширение цервикального канала. За счет отека тканей размеры беременной матки могут быть больше гестационного срока. При осмотре в зеркалах заметны характерные выделения.
  • Кардиотокография плода. Признаком нарушения работы фетоплацентарного комплекса и возможного внутриутробного инфицирования ребенка при хориоамнионите считается компенсаторная тахикардия. Частота сердечных сокращений плода при воспалении оболочек превышает 160 ударов в минуту.
  • Лабораторные анализы. Типичными лабораторными признаками расстройства являются лейкоцитоз свыше 15∙109/л и ускорение СОЭ в общем анализе крови. Об общевоспалительных изменениях также свидетельствует сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уровень C-реактивного белка превышает 5,0 мг/л.
  • УЗИ матки и плода. УЗ-критерии хориоамнионита включают утолщение плацентарной ткани, расширение межворсинчатого и субхориального пространств. Хориальная пластинка обычно гипоэхогенна. Выявляются признаки преждевременного созревания плаценты, изменено количество и качество околоплодных вод.
  • Бактериологические исследования. Микроскопия и бактериальный посев влагалищного мазка дают возможность определить возможных возбудителей инфекционно-воспалительного процесса. По показаниям микробиологические анализы дополняют специальными методами выявления инфекций (РИФ, ИФА, ПЦР).

Дополнительными признаками воспалительного поражения плодных оболочек служат падение уровня эстриола, увеличение содержания хорионического гонадотропина, усиление тромбоагрегации в сочетании с нарушениями плазменного звена гемостаза.

После родов наличие воспаления обнаруживается при гистологическом исследовании плодных оболочек. Дифференциальная диагностика проводится с эндометритом, другими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов, острой хирургической патологией брюшной полости.

При необходимости назначают консультации хирурга, инфекциониста, уролога, неонатолога.

Воспаление оболочек плода является показанием для экстренной госпитализации беременной и ее перевода на постельный режим.

Тактика ведения пациентки предполагает как можно более быстрое родоразрешение (стимулированные роды или кесарево сечение) с назначением массивной антибактериальной и симптоматической терапии, которые продолжаются в послеродовом периоде.

Выбор метода родоразрешения зависит от выраженности воспалительных изменений, срока безводного периода (при преждевременном излитии околоплодных вод), состояния женщины и плода. Схема медикаментозного лечения направлена на решение таких терапевтических задач, как:

  • Борьба с инфекционными агентами. Обычно при хориоамнионите еще до получения результатов антибиотикограммы применяют антибиотики широкого спектра действия, воздействующие в том числе на хламидии и микоплазмы. В последующем возможна коррекция назначений в зависимости от чувствительности флоры.
  • Профилактика осложнений антибиотикотерапии. С учетом фаркотерапевтических и фармакодинамических характеристик антибактериальных средств пациентке могут быть рекомендованы противогистаминные, противокандидозные препараты. Для восстановления нормальной микрофлоры используют эубиотики.
  • Инфузионная терапия. При выраженных нарушениях гемодинамики, признаках общей интоксикации назначают дезинтоксикационные, коллоидные и солевые растворы. По показаниям возможно капельное введение препаратов, улучшающих сердечную деятельность, периферическую микроциркуляцию, показатели гемостаза.
  • Воздействие на воспалительные процессы. Применение нестероидных противовоспалительных средств позволяет уменьшить секрецию медиаторов воспаления, снизить температуру тела при значительной гипертермии. НПВС также способны ослабить боль за счет повышения порога болевой чувствительности рецепторов.

Назначение пациенткам с хориоамнионитом витаминно-минеральных комплексов, иммуностимулирующих средств ускоряет процесс выздоровления и снижает вероятность осложнений. Во время восстановительного периода показано физиотерапевтическое лечение с использованием УВЧ-терапии, инфракрасной лазеротерапии, электроимпульсной терапии.

При своевременной постановке диагноза прогноз хориоамнионита для беременной благоприятный. Вероятность положительного исхода для плода повышается по мере увеличения гестационного срока, на котором возникло заболевание.

Профилактические мероприятия предполагают раннюю постановку на учет в женской консультации для выявления и лечения генитальных инфекций, экстрагенитальной патологии.

Рекомендованы обоснованный подход к назначению инвазивной пренатальной диагностики, экстренная госпитализация и выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов при преждевременном отхождении околоплодных вод.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/chorioamnionitis

Почему развивается хориоамнионит во время беременности и в родах, чем опасно это состояние?

Хориоамнионит при беременности что это

Если у беременной ближе к сроку родов вдруг ухудшилось самочувствие, повысилась температура, и такие симптомы появились после излития вод, когда на несколько часов прекратились схватки, это может говорить о развитии хориоамнионита. Заболевание это  достаточно часто встречаемое. Его регистрируют у четырех-пяти из ста женщин, доносивших беременность до 36-40 недель, а при преждевременных родах – в 67% случаев.

Что такое хориоамнионит? Этим термином называется воспаление оболочек и жидкости (околоплодных вод), окутывающих плод. Его причины – бактерии, проникающие из наружных половых органов или из маточных труб беременной женщины, реже – занесенные в матку с током крови из воспаленных внутренних органов.

Хориоамнионит вызывает преждевременные роды, воспаление стенки матки, к которой прилегали инфицированные оболочки.

Он может стать причиной послеродового кровотечения и вызвать тяжелые инфекции внутренних органов новорожденного. Лечение заболевания – введение антибиотиков и родоразрешение.

Если хориоамнионит диагностирован в родах, врачи будут стимулировать естественную родовую деятельность, а не останавливать роды и переходить на кесарево сечение.

Из-за чего возникает патология?

Причины хориоамнионита – это бактерии или ассоциации таковых:

  • анаэробы (такие, которым для жизни и размножения нужна безвоздушная среда) – в основном, Фузобактерии;
  • стрептококки;
  • энтерококки;
  • стафилококки;
  • листерии;
  • кишечная палочка;
  • гемофильная палочка;
  • микоплазма и уреаплазма.

Чаще всего, патология вызывается не 1-м, а несколькими микробами (чаще – 2), один из которых является более агрессивным и лидирующим в такой «связке».

Когда болезнь вызывается гноеродными микроорганизмами (стрептококк, энтерококк, стафилококк, эшерихия), вследствие чего оболочки плода и стенка матки становятся пропитаны гноем, это называется гнойный хориоамнионит.

Как к оболочкам попадают микробы, ведь беременная матка должна быть закрыта от внешнего воздействия сомкнутым цервикальным каналом и находящейся внутри слизистой пробкой?

Хориоамнионит при беременности возникает, когда у женщины развивается бактериальное воспаление влагалища, наружных половых органов или мочевыводящих путей, и инфекция поднимается вверх, к шейке матки.

Вызвать воспаление плодных оболочек может и микробное воспаление, распространяющееся из маточных труб.

Иногда амниотические оболочки и жидкость инфицируются, когда током крови сюда заносятся бактерии из другого очага (например, при пневмонии, пиелонефрите или воспалении ворсин плаценты).

Заболевание развивается и при гипоксии плода, когда происходит отхождение мекония (первородного кала): чем больше мекониальных частиц, тем больше шансов развития хорионамнионита.

Предрасполагают к развитию заболевания:

  • повторные вагинальные осмотры;
  • бактериальный вагиноз;
  • хроническое воспаление шейки матки;
  • необходимость проведения инвазивных исследований плода или амниотических вод: амниоцентез, амниоскопия, взятие крови плода на анализ, проведение внутренней токографии;
  • повышенная активность матки, когда по результатам УЗИ женщине говорят, что у нее имеется угроза беременности;
  • истмико-цервикальная недостаточность, когда шейка матки сомкнута не полностью;
  • преждевременный надрыв плодных оболочек.

Выше мы говорили об остром хориоамнионите, но выделяют также хроническое, протекающее медленнее, воспаление оболочек плода и амниотической жидкости. Его точная причина неизвестна, но его часто обнаруживают при герпетической инфекции, сифилисе, токсоплазмозе, резус-конфликте матери и плода, гипертонической болезни матери.

Хориоамнионит в родах возникает, когда преждевременно разрываются плодные оболочки, рано развивается родовая деятельность.

Чаще всего заболеванию предшествует длительный период между отхождением околоплодных вод и появлением младенца на свет: когда водный пузырь, «прикрывающий» головку плода, исчезает, ребенок становится открытым для инфекции.

Чем длительнее безводный период (более 6 часов), тем выше шанс развития острого хориоамнионита.

Клинические проявления

Хоринамнионит не всегда имеет выраженные клинические проявления, и может проявляться только повышенной температурой тела. В случае же выраженного воспаления будет отмечаться больше симптомов. Они могут развиться как в родах, так и во время беременности (чаще всего – в последнем триместре):

  • болезненность матки при ее прощупывании;
  • озноб;
  • учащение сердцебиения;
  • ухудшение общего состояния беременной;
  • выявляемая при осмотре или кардиотокографии тахикардия (учащение сердцебиения) у плода;
  • гнойные выделения из влагалища.

Как подтвердить диагноз?

Общий анализ крови женщин с подозрением на хорионамнионит показывает высокий уровень лейкоцитов и ускоренное СОЭ, но это указывает на наличие в организме бактериального воспаления, не уточняя его локализации.

Подтвердить наличие заболевания при беременности может исследование околоплодных вод, забранных с помощью введенного через шейку матки катетера.

Полученную жидкость нужно исследовать на предмет определения бактерий прямым количественным методом.

Также в околоплодных водах определяют уровень глюкозы: ее содержание менее 14 мг/дл говорит о том, что в тканях имеется инфекция. И, даже если ее не выделяют бактериологическим методом, снижение уровня глюкозы позволяет установить диагноз хорионамнионита и начать лечение.

Хориоамнионит, развившийся в родах, устанавливается по результатам гистологического исследования плаценты.

Именно по осмотру плаценты под микроскопом, врач-гистолог пишет, имел место плацентарный хориоамнионит или воспалена часть оболочек, не прилежавшая к плаценте (париетальный хориоамнионит), была ли воспалена децидуальная оболочка (децидуит) и где именно, наблюдалось ли воспаление плаценты (плацентит), ее ворсин (виллузит).

Если есть признаки воспаления амниотической, хорионической оболочек, гистолог указывает также, что это хориоамнионит очаговый (имеется один или несколько участков воспаления) или диффузный (оболочки воспалены на всем протяжении).

Данное исследование плаценты с плодными оболочками очень важно, несмотря на то, что «детское место» уже отделилось. Если на нем, или на оболочках были обнаружены участки воспаления, то будет начато раннее лечение эндометрита, который все равно разовьется как осложнение хорионамнионита. В этом случае можно будет избежать сильного гипотонического кровотечения и сепсиса.

Осложнения

Выделяют последствия хориоамнионита для ребенка и для матери.

Возникая у беременной, патология может вызывать:

  • преждевременные роды, возникающие в 1/3 случаев острого хорионамнионита. Их стимулируют микробные ферменты – фосфолипазы, которые, выделяясь в кровь, способствуют выработке простагландинов. Последние сокращают матку и расширяют ее шейку;
  • излитие околоплодных вод, когда оба организма – матери и ребенка, еще не готовы к родам. Это делают лейкоциты, пришедшие «сражаться» с бактериями: они выделяют ферменты эластазы и коллагеназы, которые и приводят к разрыву плодных оболочек;
  • слабость родовой деятельности;
  • послеродовое гипотоническое кровотечение;
  • эндометрит;
  • бактериальные воспаления тазовых органов.

Поражение плода, обусловленное хориоамнионитом, зависит от того, на каком сроке развилось это заболевание, каким микробом (они имеют разные свойства) было вызвано, насколько активно защищается материнский организм. Если дети рождены от матерей, заболевших в родах, они имеют высокий шанс родиться полностью здоровыми, причем эта вероятность выше в случае естественных родов, чем при кесаревом сечении.

Если острый хориоамнионит развился в третьем триместре, дети могут получить такие осложнения:

  1. Родиться недоношенными. У них – самый высокий риск гибели в первый месяц после родов.
  2. Родиться с внутриутробным сепсисом (заражением крови).
  3. В родах может развиться асфиксия (удушье), после которого ребенка не всегда можно реанимировать. Кроме того, у реанимированных младенцев прогноз для здоровья зачастую неблагоприятный.
  4. Внутриутробная пневмония.
  5. Гипоксия с вытекающими из нее поражениями центральной и периферической нервной системы.
  6. Задержка роста плода – вследствие плацентарной недостаточности.

Как справиться с заболеванием?

Лечение хориоамнионита начинают сразу же после установки диагноза. Оно заключается в принятии мер к интенсивному родоразрешению одновременно с началом антибактериальной терапии.

Из антибиотиков при хориоамнионите назначаются: «Аугментин», «Сумамед», «Ровамицин», разрешенные для кормящих матерей. Если воспаление выражено значительно (по результатам гистологического исследования плаценты и показателям общего анализа крови), то нужны антибиотики, не совместимые с кормлением: «Метронидазол», «Цефтриаксон» и другие инъекционные препараты.

Меры для интенсивного родоразрешения принимаются в зависимости от клинической ситуации. Так, это может быть кесарево сечение, а может – и стимуляция естественной родовой деятельности. В обоих случаях в родах ведется тщательное наблюдение за плодом, с постоянным мониторированием частоты его сердцебиений.

Антибактериальная терапия проводится и в обязательном порядке после родов, при этом роженицу не выписывают ни на 3, ни на 5 сутки, наблюдая за ее состоянием, артериальным давлением, температурой, количеством суточной мочи. Только когда все показатели придут в норму, женщину могут выписать. Детей, рожденных от матерей с хориоамнионитом, выписывают только тогда, когда убедятся в том, что он находится в безопасности.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/xorioamnionit.html

СайтЗдоровья
Добавить комментарий